吻合口溃疡
概述：复发性溃疡系指胃或十二指肠溃疡经手术治疗后，在胃空肠吻合或十二指肠空肠吻合部位发生的新溃疡。故又称胃空肠溃疡、空肠溃疡、吻合口溃疡或边缘溃疡。在所有的复发性溃疡中，约95%以上见于十二指肠溃疡术后，胃溃疡手术后很少发生。
流行病学
流行病学：复发性溃疡见于各种消化性溃疡手术或非消化性溃疡行胃空肠吻合术后。发生于十二指肠溃疡术后者约占95%，其中发病率与首次手术的术式选择有关。据统计，以单纯胃空肠吻合术后的发病率最高(30%～50%)，其他依次为HSV(10%～20%)，迷走神经干切断加胃引流术(10%～15%)，单纯胃大部切除(2%～5%)，迷走神经干切断加胃窦切除术后最低仅0%～2%。复发性溃疡多在术后2年内发生，5年内发生者占70%。一般复发性溃疡多发生在离吻合口3cm以内的输出袢系膜的对侧肠壁，在胃侧的少见，多为单发。男性的复发率较女性为高。
病因
病因：复发性溃疡的发生与首次手术术式选择或技术操作不当有关，也可因患者有高胃泌素血症或术后服用某些致溃疡药物有关。
1.迷走神经切断不完全 迷走神经切断术后各家报道术后溃疡复发率不一致，低的可达1.5%，高的可达30%，如此大的差异，说明与手术者技术或切断不完全有关。提高手术者技巧与经验是防止或减低迷走神经切断术后溃疡复发率的关键。
2.胃切除范围不足 对于DU手术，切除远端胃应达75%以上，如若胃切除范围不足60%，则术后复发率成倍升高。因为胃切除范围不够，残留壁细胞过多，使胃酸仍处于高分泌状态。
3.胃窦黏膜残留 胃窦黏膜能分泌胃泌素，如手术术式的选择致胃窦黏膜残留，G细胞分泌大量胃泌素，致使溃疡复发。如行Bancrart手术时胃窦黏膜剥离不够彻底则引起复发性溃疡。
4.空肠输入袢过长或碱性肠液转流 距屈氏韧带越远的空肠,其抗酸能力越差，如空肠输入袢过长，则易致吻合口空肠侧溃疡。此外如行输入袢与输出袢之间的侧相吻合或行Rotx-en-Y胃空肠吻合术时，因碱性胆汁和胰液被转流，也容易并发吻合口空肠侧溃疡。
5.胃潴留 迷走神经干切断术后或选择性胃迷走神经切断术后，由于胃张力低下并发胃潴留，则胃壁扩张刺激胃窦部黏膜G细胞不断释放胃泌素或直接刺激黏膜和黏膜下层中的肥大细胞释放组织胺，结果是胃酸分泌增加。
6.其他 如患者在术前就有高胃泌素血症，如胃窦G细胞增生症、胃泌素瘤、多发性内分泌瘤Ⅰ型、甲旁亢等可致胃泌素水平增高。另外术后病人长期服用致溃疡药物如激素、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。
发病机制
发病机制：目前没有相关内容描述。
临床表现
临床表现：复发性溃疡发生的时间，多在术后半年后至数年内发生，但有的病人可在术后短期内或迟至十几年后才发生。疼痛仍是复发性溃疡的主要表现。疼痛较重但部位常与术前不同，可在中腹、左、上、下腹、背部，节律性消失，食物或抗酸剂缓解作用不明显。国外也有报道疼痛只有40%的病例中出现。常伴有恶心、呕吐等症状，原因多为吻合口水肿、痉挛或幽门管、十二指肠球部出口梗阻等。
并发症
并发症：复发溃疡并发出血的发生率为50%～60%，出血量多较大而致命。穿孔的发生率1%～5%。更多见慢性穿透，穿入结肠可引起胃-空肠-结
肠瘘，发生率约10%，此时多有
腹痛、
腹泻、消化不良、嗳气，时有粪便臭味或呕吐时含粪渣，很快消瘦。
实验室检查
实验室检查：
1.胃液分析 溃疡术后患者BAO＞5mmol/h，MAO＞15mmol/h，则提示溃疡复发，如BAO增加而MAO不增加则说明壁细胞处于高分泌状态，可能存在
胃泌素瘤等高
胃泌素血症的病因。若MAO增高而BAO不增高，说明壁细胞总数仍存留较多，胃切除范围不够。行迷走神经切断术后，BAO＞2.0mmol/h或MAO＞15mmol/h，则提示迷走神经切断不完全。
2.
胃泌素测定 血清
胃泌素＞500ng/L则可能为
胃泌素瘤、胃窦部G细胞增生症或胃窦黏膜残留，须进一步做钙激发试验或促胰液素激发试验。如血清
胃泌素＞1000ng/L则可确诊为
胃泌素瘤。
3.
血清钙测定 以除外甲旁亢多发性分泌肿瘤Ⅰ型综合征。
4.核素扫描 胃黏膜可摄取和分泌99mTc。如十二指肠残端有残留的胃窦黏膜，经静脉注射99mTc，在相应区域即出现放射性浓集，其特异性达100%。
5.
刚果红试验 刚果红可于术前或术中局部应用，如迷走神经切断不全，相应部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3时，则刚果红即转为蓝黑色。
6.假餐试验 是检测迷走神经切断是否完全的一种较好的办法。嘱病人咀嚼早餐后全部吐出，流1h假餐酸分泌量(sham feeding acid output，SAO)，皮下注射五肽
胃泌素6µg/kg，再测高峰酸分泌量(PAO)，若SAO/PAO＜0.1，则表明迷走神经切断完全，否则不完全。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.纤维胃镜检查 纤维胃镜的检查对诊断有重要意义，它可明确地作出胃炎与溃疡的鉴别诊断。但在施行BillrothⅡ式手术或胃空肠吻合术后发生于吻合口空肠侧的溃疡常不易被发现，须仔细观察，最好选用侧视型内窥镜。BillrothⅠ式手术后的复发溃疡多位于吻合口之胃侧。用不吸收缝线作吻合，有时可出现缝线脓肿，亦可产生类似溃疡的症状。有时在胃镜下可观察到吻合口溃疡之中心即为不吸收之缝线。
2.X线检查 上消化道钡餐造影检查对复发性溃疡之诊断不如对胃或十二指肠溃疡的诊断可靠。一般认为仅有50%左右的准确率，因此钡餐造影检查阴性，并不能排除复发性溃疡。吻合口溃疡在钡餐造影检查时并不一定出现龛影，有时可根据吻合口的压痛和激惹即可做出诊断。
在术后近期行钡餐造影检查，常将正常吻合口的突起或缺损误诊为吻合口溃疡，这是由于吻合口的水肿或吻合口缝线的影响所形成的假象所致。因此，术后的钡餐检查以6～8周为宜。
诊断
诊断：消化性溃疡术后发生的无规律性的腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，或发生
腹痛、
腹泻、消化不良、嗳气或出血等症状，应考虑复发溃疡的可能。
鉴别诊断
鉴别诊断：诊断复发溃疡前，首先应了解首次手术有无操作或选择上的失误，或患者有无服用致溃疡药物；排除其他术后并发症和恶性病变。
治疗
治疗：
1.药物治疗 先行H
2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、
生长抑素等治疗。较多报道，治疗6～8周以后约70%可痊愈。一旦停药复发率可达80%以上。加用抗幽门螺杆菌抗生素，如四环素、甲硝唑、铋剂三联抗生素可降低复发率。但非手术治疗仍仅适应于病情轻、溃疡小或无手术条件的病例。
复发溃疡并发症多，尤其是可引起致命的大出血，因此多主张手术治疗。
2.手术治疗 手术治疗应去除病因，方能治愈。术式的选择应个体化，根据首次术式并结合病因合理选择。
(1)首次术式为单纯胃空肠吻合者：宜改行胃大部切除术或迷走神经干切断术加行胃窦切除术。
(2)首次术式为胃大部切除者：如胃切除范围不足，应首选迷走神经干切断加胃再切除术。如胃切除范围已达75%，无胃窦残留，则行迷走神经干切断术。如有胃窦残留，则须切除。如空肠输入袢过长，应予纠正重建吻合口。
(3)首次术式为迷走神经切断加胃引流者：应改行迷走神经干切断加胃窦切除术。若胃窦切除有困难，则可行单纯迷走神经干切断术。
(4)首次术式为高选性迷走神经切断术：则可改行胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除术。
(5)如系胃泌素瘤或甲旁亢者，则行相应的手术去除病因。
预后
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预防
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